如皋市醫療保障局
優化外傷報銷及核查流程
《中華人民共和國社會保險法》規定應由第三人負擔的、應當從工傷保險基金中支付的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。現實中，因他人（第三方）導致參保人受傷就醫的情形較多，如交通事故、工傷事故、相互斗毆等，且參保人意外傷害中第三方責任認定過程和處理極為復雜。一方面，明確存在第三方責任應由第三方承擔的醫療費用，因參保人隱瞞、醫療機構審核不嚴，直接聯網結算后易造成醫保基金損失；另一方面，意外傷害與他人無關，或雖與他人有關但他人并不承擔相關責任，參保人可以享受相應的醫保待遇，但因病因主訴、資料留存、責任認定程序等問題難以報銷。針對此類問題，如皋市醫保局從接診醫療機構病歷資料形成、公安數據共享、醫保經辦審核等多個環節，以參保人員報銷更方便和有效堵塞潛在漏洞為目的，經多輪研究會商，出臺《如皋市基本醫療保障意外傷害核查業務操作規程》，進一步優化外傷報銷信息確認及核查流程，有效解決因外傷發生時間過長導致責任認定困難等問題。